[별지 제5호 서식]

인센티브 반환 신청서

신청자

성 명

연 령

만    세

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반환내역

인센티브

포인트

지급액

차감점수

반환액

반환점수

반환사유

위의 내용과 같이 시민참여포인트제 인센티브 반환을 신청합니다.

년        월        일

신청자:             (서명 또는 인)

￭ 인센티브 지급기준

포인트기준단위	인센티브 상당액	지급품목	비 고
1,000포인트	5,000원	온누리 또는 강원상품권 (전통시장․지역상생 상품권)	1회 최대지급기준 10,000포인트 포인트 유효기간 2년